Rechtskolumne: Kein Anspruch auf Spitzenmedizin in Privatklinik

Gesetzlich versicherte Patienten haben grundsätzlich die Möglichkeit, sich im Falle der Nichterbringung einer Leistung durch die Krankenkasse, diese zunächst selbst zu beschaffen.

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Dies aber nur dann, wenn die begehrte und selbstbeschaffte Leistung unaufschiebbar ist. Das LSG lehnte die Unaufschiebbarkeit einer Behandlung in einer Nichtvertragsklinik ab. Wenn Versicherte sich nämlich eine Leistung beschaffen, die unter jedem Gesichtspunkt vom Leistungskatalog der GKV ausgeschlossen ist, hat die Krankenkasse die Kosten dafür nicht nach § 13 III SGB V zu erstatten; denn solche Leistungen können schon mangels Notwendigkeit weder dringlich gewesen noch zu Unrecht abgelehnt worden sein.

Selbst wenn der Krankheitszustand des Patienten einer dringenden Behandlung bedarf, stehen - abgesehen von Notfällen - grundsätzlich nur die vom Leistungskatalog umfassten sowie die unter den Voraussetzungen eines Systemversagens zu gewährenden Leistungen zur Verfügung. Deshalb hat der Patient diejenigen Vertragskliniken, in denen eine stationäre Behandlung möglich ist und mit Erfolg durchgeführt werden kann, aufzusuchen. 

LSG Hamburg, Urteil v. 23.08.2018 - L 1 KR 95/17

Praxishinweis: Achtung! Der Grundsatz, dass die Krankenkassen Krankenbehandlung nur durch zugelassene Krankenhäuser erbringen lassen dürfen, gilt auch dann, wenn das Leistungsangebot privater Anbieter wegen einer besonders modernen technischen Ausstattung eines Krankenhauses oder wegen des auch international herausragenden fachlichen Rufs des dortigen Arztes oder wegen vergleichbarer Umstände eine überdurchschnittliche Qualität aufweist. Spitzenmedizin bildet nicht den Maßstab für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Nichtzulassungsbeschwerde ist beim BSG  anhängig unter dem Aktenzeichen  B 1 KR 83/18 B

Kontakt zum Autor: Dr. Tobias Weimer, M.A., Fachanwalt für Medizinrecht, c/o WEIMER I BORK – Kanzlei für Medizin-, Arbeits- & Strafrecht, Frielinghausstr. 8, 44803 Bochum, www.kanzlei-weimer-bork.de; infoNO SPAM SPAN!@kanzlei-weimer-bork.de